摘要： 论述了电子病历在国内外的应用现状，分析了中国电子病历应用存在的区域不平衡.经费不足.缺乏统一的技术标准和相关法律等问题；强调了电子病历应用必须采用国际通用的HL7?XML?DICOM 等技术标准；展望了电子病历在区域性协同.与临床信息系统融合.实现结构化病历.完善电子数字签名以及应用水平等级评审等方面的应用前景.

　　0 引言

　　电子病历（electronic medical record,EMR）是指医务人员在医疗活动中，使用医院信息系统生成的文字.符号.图表.图形.数据.影像等数字化信息，并能实现存储.管理.传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式.2009 年4 月，中共中央.国务院在颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”,将电子病历视为医疗机构临床工作开展所必需的技术支撑系统.但是，由于我国电子病历应用起步晚，缺乏统筹性，致使应用不均衡，层次不一，使电子病历的发展受到一定的制约.

　　1 电子病历的特点

　　（1）存储电子化，采用计算机.健康卡等电子设备，存储载体体积小，保存时间长.容量大，记录病历信息较为完整；（2）传输网络化，可以实时把数据传至所需地点，时效性好；（3）资源共享化，临床医师.管理者和科研人员均可以共享和利用患者的医疗信息；（4）病历规范化，统一的模板和录入标准，促进了医疗文书的规范；（5）管理监控化，通过动态监控病历，提高了医疗质量，改善了临床管理水平.

　　2 电子病历应用现状

　　2.1 国外电子病历应用现状

　　1960 年美国就有了电子病历概念， 主要是自动化门诊病案系统.1992 年发展到电子化健康记录EHR（electronic healthrecord,EHR），同年，美国政府把HL7（health level seven）作为国家健康信息体系，推广到电子病历，到2007 年，美国区域卫生信息化组织数量已达到数百家.2006 年，日本实现了在60%的400 张床以上的医院和60%的诊所实行无纸化电子病历.

　　加拿大在2009 年为50%的人口建立了电子健康档案，并计划2020 年覆盖全部人口；此外，英国.德国.荷兰.丹麦.芬兰等欧洲国家在电子病历应用的广度和深度上均有独到之处，日常使用电子病历的比例高达95%以上.

　　2.2 我国电子病历应用现状

　　在我国香港.台湾地区电子病历应用较为普遍，香港卫生局动用8 亿给香港医院管理局提升病历系统；2012 年底台湾地区70%的诊所和80%的医院建立起电子病历系统.大陆自1995 年提出“金卫工程”,各地陆续开展了电子病历的研究工作.国家卫生部也相继出台了有关《电子病历基本规范》.《电子病历功能规范》等规范和通知文件，加快了电子病历的推广应用.但是，在运行过程中并不顺利，尚存在一些问题.

　　2.2.1 应用区域不平衡

　　与地方相比， 军队卫生系统电子病历的应用走在了全国前列.1997 年军队“军卫一号”工程全面实施，HIS 迅速得到推广，至2012 年底，经历了总后研发版.广州军区总医院研发版到浙大和仁研发的新版电子病历系统， 军队卫生系统正在逐步实现与不同版本系统的相互交互.如PACS?LIS?PASS?心电系统等临床系统融合连接到HIS 中， 逐步形成了医疗业务流程的网络化.地方卫生系统电子病历的应用较为滞后，除了上海.北京.南京.沈阳.广州等一线城市的大医院建成了一体化数字化病历，其他地区电子病历的应用仍是参差不齐.

　　2.2.2 经费不足

　　据卫生部信息中心2007 年对全国3 765 家医院的调查，病历编辑.医嘱录入.系统集成的应用比例分别为22.30%?21.59%和8.98%[3]?其中，东部经济发达地区的应用普及明显高于中西部地区.电子病历系统是系统的.庞大的工程，硬件和软件需要大量的经费投入，没有足够的经费保障，根本无法开展或进一步深层次挖掘其更多功能.

　　2.2.3 缺乏统一的技术标准

　　首先是国家缺乏统筹性，没有出台一套在框架结构.技术标准.安全维护等方面的标准，使研发者没有技术参照标准；其次是研发商各自为政，不严格遵循国际技术标准研发，给系统的后续扩展与融合带来困难.

　　2.2.4 法律问题

　　虽然卫生部相继出台了关于电子病历标准的文件，但是，危害电子病历个人信息事件时有发生.此外，电子数字签名技术尚不过关，这是一个复杂的技术和法律混合问题，由此阻碍了电子病历的推广应用.

　　3 电子病历技术应用标准

　　3.1 国外技术应用标准

　　一是美国卫生信息传输标准HL7,它是个关于电子病历的国家标准.HL7 的宗旨是开发和研制医院数据信息传输协议及标准.它规范了临床医学和管理信息格式，降低了系统之间的互连成本，尤其是提高了系统之间数据信息的共享，此标准被世界多个国家加入和应用.二是国际标准化组织ISO/TCZ,实现了不同系统之间的兼容性和互用性，减少了不必要的冗余标准.三是欧盟CEN/TC251,它是加快电子病历系统间的兼容与互通的标准[4]?四是医学数字图像通讯标准（digital imaging and communicationsin medieine,DICOM）， 是美国放射学会和全美电子厂商联合会联合建立的一种用于规范医学影像及信息交换的标准， 目前已成为医学影像信息学领域的国际通用标准.

　　3.2 国内技术应用标准

　　2009 年12 月，我国公布了《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，其内容包括：电子病历数据结构.电子病历临床文档信息模型.数据组与数据元标准.基础模板与数据集标准，为进一步规范技术标准提供了相关依据.但是，在电子病历系统应用中还要注意以下几个关键性技术问题.

　　3.2.1 中间件技术

　　中间件是处于操作系统和应用之间的通用服务， 具有标准的程序接口和协议， 实现对不同操作系统和硬件平台的对接，以减少程序设计的复杂性[5]?目前，国内研发商越来越注重在电子病历设计中引入标准的HL7 中间件技术，其作用和功能体现在：构建电子病历数据中心的基本框架.访问数据具有透明性.能够兼容异构数据源.适用不同接口服务器等，可实现系统内各子系统及模块间的数据融合及工作流协同，减少系统间的耦合.

　　3.2.2 XML 技术

　　扩展修饰语言（extensible markup language,XML）是一种简单的数据存储语言，可以定义描述对象结构的元语言，使系统之间交换的数据信息可以相互理解.新版电子病历就是采用Oracle XML DataBase 技术，将其建立在XML 内容管理上，把病历内容转为XML 描述文件来保存，并存储在数据库的某一列中.这种存储方式维持原有XML 文档的数据组织结构和元数据，便于对病历文档进行数据挖掘.

　　3.2.3 DICOM 技术

　　DICOM 即数字影像和通信标准，是医学影像的国际通用标准[7]?DICOM 涵盖了图像的采集.归档.通信.显示及查询等所有信息交换的协议，目前已升级到DICOM3.0?影像存储与传输系统（PACS）的主要目的就是将数据以数字化方式储存，并由网络传输到系统中供远端阅读.PACS 就是利用DICOM3.0具有的开放性与互联性， 实现与其他临床应用系统HIS?RIS 的集成，形成互访.